«Человек значительно сложнее, чем мы себе представляем»

Диабет, ожирение и рак: о взаимосвязи заболеваний рассказал доктор наук, профессор НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова, врач-эндокринолог Лев Михайлович Берштейн.

Сколько людей болеют сахарным диабетом и ожирением в России?

Масштаб заболеваемости сахарным диабетом известен в большей степени, чем ожирения, поскольку сахарный диабет регистрируется эндокринологами при обращении пациентов. А при избытке веса человек обращается к специалисту намного реже.

Существуют национальные и городские регистры диабета. Из их данных ясно, что, например, в 2013 году в России было почти 4 миллиона больных диабетом. В 2019 году уже 4,8 миллиона, прирост за 5 лет составил 23%. Такая тенденция характерна для всего мира — сотни миллионов людей живут с диагнозом диабет и это при том, что многие его случаи, по накапливающимся сведениям (в том числе, в РФ), остаются «в тени».

С одной стороны, заболевание стали лучше выявлять. В рамках диспансеризации граждане обязательно сдают анализ на глюкозу. Если показатель выше нормы, то проводятся дополнительные исследования. С другой стороны, на развитие диабета влияет такой фактор как особенности питания. У современных людей часто отмечается повышение веса, они употребляют большое количество жирной пищи, мучного, сладкого, газированной воды, в том числе и энергетиков, а также алкоголя. При этом сокращается употребление овощей и фруктов. Человек себя не сдерживает в определенных рамках и это приводит к печальным последствиям.

Эти две эпидемии – ожирение и диабет – идут рука об руку, о них нужно рассуждать совместно.

Как взаимосвязаны диабет и ожирение?

Диабет, как известно, делится на два основных типа, которые отличаются по своему механизму. Первый тип – это абсолютная недостаточность инсулина. В поджелудочной железе есть так называемые бета-клетки, в которых вырабатывается инсулин. Причем, именно относительный, а не абсолютный дефект этих бета-клеток – одна из причин развития сахарного диабета второго типа.

Наблюдающаяся при нем относительная недостаточность выработки инсулина постепенно усугубляется и на каких-то этапах может стать абсолютной. Однако, даже относительный дефицит инсулина проявляется в нарушении углеводного обмена, ухудшении работы компенсаторных механизмов (т.е. выброса дополнительного инсулина в кровь). Стоит отметить, что инсулин не только снижает уровень сахара в крови, но и влияет на синтез липидов, в частности, жиров, что способствует отложению жира в теле, в силу чего второй тип диабета в значительной степени связывают с ожирением.
Поэтому полагать, что сахарный диабет возникает только из-за проблем с поджелудочной железой, конечно, не совсем верно.

Что возникает раньше: метаболический синдром или инсулинорезистентность?

Считается, что сначала возникает нарушение углеводного обмена, некоторое превышение нормы уровня сахара в крови, особенно, после еды, которое не компенсируется соответствующим выбросом инсулина (его относительным дефицитом) и сопровождается развитием инсулинорезистентности. В совокупности это приводит к так называемому метаболическому синдрому. Он включает в себя, помимо гипергликемии, нарушение липидного обмена, проявляющееся гиперлипидемией (т.е. повышением липидов в крови), избыток веса с увеличением отношения окружности талии к окружности бедер (т.е., с т.н. висцеральным или центральным ожирением), наклонность к повышению артериального давления (гипертонии) и снижение чувствительности к инсулину (уже упоминавшуюся инсулинорезистентность).

Инсулинорезистентность в данном случае имеет определенные особенности: с углеводным обменом инсулин в полном объеме не справляется, а синтез жиров происходит весьма активно. Причем, существует закономерность: чем больше жира в теле, тем больше выраженность описываемых нарушений в организме, иными словами, возникает своеобразный «порочный круг», к которому добавляется то обстоятельство, что чем больше содержание жировой ткани, тем больше в ней т.н. внегонадная, т.е. «внеяичниковая» выработка эстрогенов (женских половых гормонов).

Особенно опасным при этом становится центральное или висцеральное ожирение. В этом случае жиром окружены внутренние органы, в том числе и в брюшной полости. Среди них оказывается и печень – биохимическая лаборатория организма. Ожирение этого органа вызывает сбой в его работе, что способствует дополнительным нарушениям углеводного и липидного обмена.

Как развивается диабет?

Диабет возникает не сразу, так же как и ожирение. Это важный момент. И то, и другое развивается постепенно, можно сказать, этапно.

Диабету предшествует предиабет – это нарушение углеводного обмена в мягкой форме, которое может сформироваться под влиянием разных факторов, включая переедание, неправильный режим питания, низкую физическую активность.

Признаки предиабета в основном «лабораторные», т.е. определяются по результатам анализов, хотя избыток веса – один из первых признаков наклонности к нарушению углеводного обмена.

Существует так называемый индекс риска сахарного диабета, предложенный финнами — т.н. «FINDRISC». В него входят, среди прочих, такие факторы, как, например, возраст. Нередко с возрастом идет набор веса, увеличение окружности талии, отложение висцерального жира, уменьшение физической активности и последующие нарушения. Но возраст – это далеко не все. Индекс риска также учитывает, ест ли человек овощи, имеет ли гипертоническую болезнь, принимает ли препараты, нормализующие артериальное давление, есть ли у него «семейный» диабет (случаи диабета у родственников, причем, значение имеет и степень родства) и т.д.

Считаем важным отметить вес человека при рождении. Если новорожденный при нормальной длительности беременности весит 4 кг и больше, то это один из потенциальных факторов риска развития диабета. Нередко это обусловлено нарушением углеводного обмена во время беременности, т.е. гестационным диабетом. В следующем поколении также может родиться крупный ребенок, хотя несомненной проблемой, с другой стороны, является и дефицит веса человека при рождении. Кстати, повышенный вес новорожденного связан с увеличением риска развития рака у матери, но при этом несколько ограничивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Недавно в журнале «Future Oncology» вышла написанная мной статья, в которой говорится о т.н. дихотомии, т.е. о различной связи основных неинфекционных заболеваний с одними и теми же гормонально-метаболическими нарушениями. Например, помимо веса новорожденных, речь идет о семейном диабете, а также о росте взрослых людей (оказывается, по данным литературы, когда рост мужчин в возрасте 30 лет выше определенного значения – это нередко связано с условиями для развития онкологических заболеваний, но – неожиданно – с уменьшением склонности к развитию диабета).

Возможно ли назначение антидиабетических препаратов для коррекции веса?

Очень трудно назвать действительно эффективные препараты для снижения веса. Сейчас в мире существует тенденция назначения антидиабетических препаратов пациентам, чтобы уменьшить жировую массу. Нередко в основе таких лекарственных средств лежат некоторые аналоги глюкагонподобного пептида-1, а также препараты, входящие в группу глифлозинов.

Но лекарственной терапии мало – человек должен стремиться к нормальной массе тела с помощью правильного питания, диеты, физической активности, т.е., фактически, здорового образа жизни, чему на сегодня, по данным Росстата, следуют только 12% россиян, хотя все перечисленные факторы должны закладываться и поощряться родителями еще с детства.

Как определить есть ли у человека ожирение?

Необходимо опираться на индекс массы тела (ИМТ), который является косвенным показателем ожирения, и рассчитывается как частное от деления веса тела в килограммах на рост в квадрате, выраженный в метрах. Если ИМТ, рассчитанный таким образом, меньше 25, у человека нормальная масса тела. Если ИМТ находится в промежутке между, условно, 25,1 и 29,9, то он уже находится в зоне риска или приближается к ней. Если ИМТ равен 30 или больше (по данным ВОЗ), то в большинстве случаев это говорит об ожирении. Но это не эквивалентно ожирению в 100% случаев, поскольку у человека может быть очень много мышечной массы. Когда ИМТ больше или равен 35, то, вероятнее всего, у человека морбидное (серьезное) ожирение. Конечно, существуют и более надежные методы (в частности, применение компьютерной томографии для определения доли массы жира и мышечной ткани), но в практическом смысле использования ИМТ в первом приближении вполне достаточно.

Сон может повлиять на вес?

Нарушение сна в принципе вещь плохая. Однозначно можно сказать, что у человека нарушаются многие жизненные процессы ‒ ухудшается память, нарушается углеводный обмен (если это носит хронический характер), наблюдается прибавка веса. В зоне риска люди, которые часто меняют часовые пояса из-за авиаперелетов и те, кто трудится на сменной работе. Нарушение сна у многих людей, к сожалению, действительно не так легко поправить. Помочь в этом случае могут сомнологи – специалисты по расстройствам сна.

От чего зависит наличие лишних килограммов?

Жировая ткань может быть большего или меньшего объема. Это, среди прочего, зависит от того, каков размер жировых клеток, из которых она состоит. Бывает гипертрофический вариант ожирения – увеличение жировых клеток в размерах, и гиперпластический – увеличение именно количества жировых клеток.

Считается, что количество жировых клеток (адипоцитов) закладывается в юном возрасте, большинство специалистов называют возраст до 6-10 лет. Поэтому важно прививать детям с раннего возраста понимание важности здорового образа жизни.

Человек полнеет в основном за счет гипертрофического типа, т.е. за счет увеличения диаметра самих жировых клеток при сохранении их прежнего количества. И в процессе снижения веса адипоциты могут уменьшиться в размерах, чего трудно добиться при гиперпластическом варианте ожирения.

Какова связь между ожирением и злокачественными новообразованиями?

Ожирение может способствовать развитию некоторых онкологических заболеваний – прежде всего рака эндометрия (тела матки), поджелудочной железы, молочной железы в постменопаузе и др.
Нарушения углеводного и жирового обмена в комплексе создают условия для усиления клеточного деления. Само по себе это явление не сверхопасно, но уже становится элементом предрасположенности к развитию злокачественных новообразований. Однако, условия и предрасположенность – это далеко не все. Чтобы развилась злокачественная опухоль, необходимы и другие факторы, а среди них ‒ истинные канцерогены, в частности, химической природы, которые могут встречаться в окружающей среде и в немалом количестве, например, содержатся в табачном дыме. Тут следует подчеркнуть, что классические эстрогены, о которых уже кратко говорилось (в частности, эстрадиол), не являются истинными канцерогенами, но при определенных условиях могут превращаться в свои метаболиты (продукты обмена), так называемые катехолэстрогены, некоторые из которых способны повреждать ДНК и приводить к появлению мутаций, опасных в онкологическом отношении.

Помимо эстрогенов, жировой тканью производятся и другие гормоноподобные вещества с различными точками приложения и эффектами. Так, гормоноподобное вещество адипонектин может защищать от онкологических заболеваний, поскольку обладает антипролиферативным (препятствующим размножению клеток) эффектом, а, скажем, еще один адипокин (гормон жировой ткани) — лептин способствует как накоплению липидов в жировой ткани, так и образованию в ней эстрогенов за счет стимуляции ключевого фермента биосинтеза этих гормонов – ароматазы (эстрогенсинтетазы).

Возможно ли ослабление иммунитета при ожирении или сахарном диабете? И, как следствие, возрастает ли риск развития основных неинфекционных заболеваний?

У людей с избытком веса или сахарным диабетом второго типа есть немало оснований ожидать определенных повреждений иммунитета.

Дело в том, что иммунитет может быть подразделен, как минимум, на два типа ‒ клеточный и гуморальный. С точки зрения возникновения злокачественных новообразований плохо, когда угнетается клеточный иммунитет. В организме человека существуют Т-лимфоциты — некоторые из них обладают цитотоксическим эффектом, другие обеспечивают механизмы регуляции иммунной системы. При угнетении их функций организму сложно защищаться от рака, сердечно-сосудистых заболеваний (которым нередко предшествует атеросклероз), инсульта и других жизнеугрожающих патологических состояний.

Влияет ли диабет на возникновение рака определенных органов?

В 2007 году нами проводилось первое в России популяционное исследование связи диабета с онкологической заболеваемостью — данные регистра диабета накладывали на данные онкорегистра. Исследование проводилось в Петербурге совместно с главным городским диабетологом Ириной Альбертовной Карповой, ее сотрудниками и с известным специалистом в области онкологической статистики Вахтангом Михайловичем Мерабишвили.

Подтвердилось, в частности, что пациенты с диабетом 2 типа чаще подвержены развитию карцином эндометрия, чем других опухолей. Это говорило о тканеспецифичности – т.е. определенные ткани организма в большей или меньшей степени поддаются влиянию нарушений углеводного обмена, жирового обмена, воздействию стероидных факторов (включая эстрогены) и угнетению иммунитета.

В недавно защищенной в нашем Национальном медицинском исследовательском центре онкологии им. Н.Н. Петрова диссертации Ирины Михайловны Коваленко была изучена роль диабета при раке молочной железы и раке эндометрия. И выявились определенные различия — сахарный диабет второго типа по-разному влияет на важные в клиническом отношении характеристики неоплазм упомянутых органов/тканей, что мы склонны называть, скорее, не просто тканеспецифичностью, но и опухолеспецифичностью, т.е. говорить о реакции не только тканей-мишеней, но и возникающих в них новообразований.

Еще один вопрос, казалось бы, не связанный с основной темой нашего разговора. На форуме «Белые ночи» в рамках доклада Вы сказали, что курение уменьшает вероятность развития рака тела матки. Как эндокринолог, Вы могли бы прокомментировать это?

Курение обладает влиянием на выработку эстрогенов и на их метаболизм, в результате чего гормональный эффект эстрогенов ослабевает. В результате частота распространенности таких заболеваний как эндометриоз и рак эндометрия становится меньше, что доказывается известными публикациями. Но, когда оцениваются прогноз больных с раком эндометрия, то оказывается, что у курящих через 5 лет после операции выживаемость значительно хуже, чем у тех, кто не курит. Этому есть и научное объяснение (которое мы обозначаем как «эндокринно-генотоксические переключения»), но здесь достаточно сказать, что курение очень существенно влияет и на прогрессирование злокачественных новообразований, и на течение других основных неинфекционных заболеваний, в частности, сердечно-сосудистых.

Кстати, курение повышает и риск развития диабета и снижает чувствительность к антидиабетическим препаратам. Также у курильщиков более выражены возможные осложнения сахарного диабета, в основном ведущие среди них – сердечно-сосудистые. Получается, что нарастает ком из различных заболеваний и значимо возрастает риск расширения их спектра — минусы курения существенно превосходят его плюсы, даже если таковые существуют.

Возвращаясь к основной теме, следует подчеркнуть еще одно обстоятельство, упомянутое вскользь. Особенностью связей (пока еще не до конца изученных) ожирения и риска развития злокачественных опухолей является, в частности, тот факт, что ожирение – если говорить о раке молочной железы – способствует его возникновению, преимущественно, в менопаузе, в то время как в репродуктивном возрасте подобная зависимость далеко не очевидна. Выяснение того, зависит ли этот феномен от особенностей жировой ткани на различных возрастных этапах жизни женщин или от меняющегося с возрастом эффекта гормональных факторов (прежде всего, эстрогенов, а также возможно, инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1), — задача дальнейших исследований.
Наблюдаемая в особенности с конца XX-го — начала XXI-го века эпидемия ожирения и его комбинации с диабетом – это серьезный бич для системы здравоохранения очень многих стран и чтобы справляться с ним (а такой подход оправдан уже давно и вряд ли вскоре подвергнется пересмотру) нужны усилия как соответствующих организаций, так и самих людей. Но они, к сожалению, зачастую не придают значения характеру своего питания и уровню физической активности, потворствуют ряду общеизвестных вредных привычек и продолжают надеяться на «чудодейственные» таблетки.